Контроль болевого синдрома: алгоритмы действий для медсестры

Боль представляет собой комплексное субъективное переживание, затрагивающее физическое и психологическое состояние пациента. Эффективное управление болью является ключевым компонентом качественного сестринского ухода и законодательно закрепленным правом каждого человека. Медицинская сестра выступает центральным исполнителем врачебных назначений и непосредственным наблюдателем, чьи четкие действия напрямую определяют эффект обезболивания.

Первичная оценка и динамический мониторинг болевого синдрома

Точная и многомерная оценка боли формирует фундамент для всех последующих вмешательств. Приоритет всегда отдается субъективному описанию пациента.

Алгоритм последовательной оценки включает несколько обязательных этапов:

• сбор детального болевого анамнеза: медсестра выясняет точную локализацию, возможную иррадиацию, характер ощущений (давящая, пульсирующая, жгучая), временные параметры (начало, продолжительность, периодичность), а также факторы, усиливающие или облегчающие страдания
• измерение интенсивности с помощью валидированных шкал.

Стандартизация оценки позволяет отслеживать динамику. Используются:

1.  Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ): пациент указывает интенсивность от 0 («нет боли») до 10 («боль максимально возможная»);

2. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): отметка на 10-сантиметровой линии между двумя полюсами: отсутствием и невыносимой болью;

3. Вербальная описательная шкала: выбор из градаций: «слабая», «умеренная», «сильная», «непереносимая»:

• наблюдение за невербальными признаками: при невозможности вербального контакта (нарушение сознания, детский возраст, деменция) оценивают физиологические (тахикардия, гипергидроз, напряжение мышц) и поведенческие признаки (гримасы, стоны, охранительное поведение);
• фиксация данных и динамическое наблюдение: все параметры вносятся в историю болезни или специальный бланк мониторинга боли. Повторная оценка проводится регулярно и обязательно после каждого обезболивающего вмешательства для контроля его эффективности.

Для пациентов, неспособных к стандартной коммуникации, применяют специальные инструменты, например, шкалу FLACC для детей или шкалы оценки боли при деменции (PAINAD). Ключевой принцип, сформулированный М. Кэффери, гласит: боль — это то, что о ней говорит пациент, и она существует везде, где пациент указывает на её наличие. Медсестре необходимо преодолевать языковые и культурные барьеры, используя пиктограммы или привлекая переводчиков.

Принципы медикаментозной терапии и роль медсестры

Фармакотерапия служит основой контроля умеренной и сильной боли, следуя утвержденным международным рекомендациям. «Анальгетическая лестница» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предусматривает три ступени, представленные на картинке ниже:

Ключевые сестринские алгоритмы в рамках медикаментозного обезболивания:

• обеспечение регулярного («по часам») приема. Опиоидные анальгетики назначаются не по требованию, а с профилактической целью, по четкому расписанию, чтобы предотвратить возвращение боли и прорывную боль;
• комплексное информирование пациента и родственников. Медсестра разъясняет цели режима приема, важность соблюдения временных интервалов, возможные побочные эффекты (тошнота, запор, седация) и превентивные меры (прием слабительных, противорвотных);
• тщательный мониторинг ответа и побочных реакций. После введения анальгетика оценивается не только снижение интенсивности боли по шкале, но и появление нежелательных явлений. Данные строго документируются;
• своевременная обратная связь с врачом. Медсестра незамедлительно информирует врача о неэффективности текущей дозы, развитии неконтролируемых побочных эффектов или изменении характера боли для оперативной коррекции схемы лечения.

Страх перед ятрогенной зависимостью не должен ограничивать назначение опиоидов пациентам с тяжелым болевым синдромом, например, в онкологии или паллиативной помощи. Физиологическая толерантность (необходимость в повышении дозы) и зависимость разные понятия. Медсестра обязана строго соблюдать законодательные нормы хранения, учета и списания наркотических и психотропных средств, но при этом быть активным адвокатом права пациента на адекватное обезболивание.

Использование медикаментозных и дополнительных методов

Немедикаментозные подходы не заменяют, но существенно дополняют фармакотерапию, повышая её эффективность и улучшая качество жизни.

Классификация дополнительных методов контроля боли:

1.  Физические и физиотерапевтические методики: коррекция положения тела, применение тепловых или холодных компрессов, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), легкий массаж;

2. Психолого-поведенческие вмешательства: когнитивно-поведенческая терапия, техники релаксации и дыхательные упражнения, направленное отвлечение внимания (музыка, аудиокниги, беседа), создание терапевтической среды;

3. Адъювантная (вспомогательная) лекарственная терапия: препараты, чья первичная цель — не анальгезия, но которые способны её потенцировать или влиять на специфические механизмы боли:

• антиконвульсанты (габапентин): при нейропатической, стреляющей боли;
• антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин): при хронической и нейропатической боли, сопутствующей депрессии;
• кортикостероиды (дексаметазон): при боли, связанной с отеком, компрессией, воспалением;
• миорелаксанты, бисфосфонаты (при костной боли).

Выбор немедикаментозного метода требует индивидуального подхода, согласования с врачом и учета пожеланий пациента. Их эффективность доказана в снижении уровня тревожности, улучшении сна и чувства контроля над болезнью, что опосредованно снижает восприятие интенсивности боли. Медсестра, владеющая простыми техниками релаксации или ароматерапии, может значительно помочь пациенту.

Профессиональная документация медсестры по контролю боли

Введение документации не формальность, которую стоит пускать на самотек, а обязательное действие, которое помогает фиксировать болевые ощущения пациентов для отслеживания их состояния. Обеспечивая при этом юридическую и правовую защиту.

Обязательные элементы документации по контролю боли:

• результаты всех оценок с указанием даты, времени, использованной шкалы и полученного значения;
• точное название, доза, путь введения и время введения каждого анальгетика;
• отметка об эффективности (интенсивность боли до и после вмешательства);
• фиксация любых побочных реакций и предпринятых действий;
• отметка о проведенном информировании пациента/родственников;
• записи о применении немедикаментозных методов.

Ведение пациентом «Дневника боли» (в амбулаторных условиях или при хронической боли) эффективный инструмент для анализа динамики и коррекции лечения. Медсестра должна инструктировать пациента, как его заполнять. С правовой точки зрения отказ в адекватном обезболивании или неоказание помощи для облегчения страданий может расцениваться как нарушение закона «Об основах охраны здоровья граждан».

Эффективная контроль боли формируется из последовательных клинических алгоритмов и чуткого взаимодействия с пациентом. Деятельность медсестры охватывает весь путь от точной оценки до точного выполнения назначений, создавая основу для комплексного облегчения страданий. Такая работа не только обеспечивает физический комфорт, но и восстанавливает у пациента чувство защищенности и достоинства.

Автор статьи

Мезеря Татьяна Васильевна

Начальник отдела редакционной деятельности

Отвечает за планирование, создание, редактуру и выпуск контента в соответствии со стандартами и сроками.