Медицинская документация: правила ведения истории болезни

История болезни – это ключевой юридический и научный документ, отражающий весь процесс взаимодействия врача с пациентом. Её грамотное ведение является основой для точной диагностики, эффективного лечения, преемственности между специалистами и защиты прав всех участников процесса. Для будущего врача освоение этих правил является такой же важной компетенцией, как и умение поставить диагноз. Эта статья систематизирует главные принципы, без которых невозможна профессиональная деятельность в медицине.

Базовые принципы оформления медицинской документации

Качественно заполненная история болезни начинается с соблюдения универсальных правил, установленных приказами Минздрава. Эти нормы обеспечивают стандартизацию, юридическую силу и практическую пользу документа.

Основополагающими требованиями являются:

• достоверность и полнота вносимых данных,
• своевременность заполнения каждого этапа (при поступлении, ежедневно, при выписке),
• чёткость и разборчивость записей.

Все записи должны быть объективными, основанными на фактах, жалобах и данных обследования. Особое внимание уделяется правилам внесения исправлений: ошибочная запись аккуратно зачёркивается так, чтобы её можно было прочесть, рядом вносится корректная информация с пометкой «Исправленному верить», датой, подписью и указанием ФИО ответственного лица.

Каждый лист документа подлежит обязательной идентификации: он должен содержать фамилию, имя, отчество пациента и номер истории болезни.

Основные разделы истории болезни: что и когда заполнять?

Структура истории болезни строго регламентирована и представляет собой последовательную хронику болезни. Каждый раздел логически вытекает из предыдущего и служит конкретной цели в лечебно-диагностическом процессе:

• титульный лист (паспортная часть). Заполняется в приёмном отделении. Содержит демографические данные пациента, данные полиса ОМС/ДМС, диагноз направившего учреждения, дату и время поступления;
• врачебное назначение (лист назначений). Ведущий документ, где фиксируются все распоряжения врача: режим, диета, лекарственные препараты с дозировками и схемами приёма, диагностические и лечебные процедуры. Медицинская сестра ежедневно отмечает здесь выполнение назначений;
• дневник наблюдения. Сердце истории болезни. Врач ежедневно фиксирует динамику состояния пациента: новые жалобы, изменения в статусе, результаты проведённых исследований, реакцию на лечение. Это основа для оценки эффективности терапии;
• этапный и выписной эпикриз. Итоговые документы. Этапный эпикриз подводит промежуточные итоги (например, при переводе в другое отделение). Выписной эпикриз содержит заключительный диагноз, описание проведённого лечения и его результатов, а также ключевые рекомендации для пациента на амбулаторном этапе.

Основополагающим документом, регламентирующим заполнение историй болезни пациентов, является приказ Минздрава от 13 мая 2025 г. №274н.

Типичные ошибки при ведении истории болезни и как их избежать

Даже будущие специалисты могут допускать неточности в документации. Осознание типичных ошибок — первый шаг к их недопущению. Ниже приведены наиболее распространённые из них.

Совершенствование навыков работы с медицинской документацией

Умение вести историю болезни оттачивается с практикой, но этот процесс можно сделать осознанным и эффективным. Начните анализировать документацию не как формальность, а как логическую цепочку, где каждый этап обосновывает следующий. Используйте шаблоны и клинические рекомендации для стандартизации формулировок диагнозов и описаний. Всегда перепроверяйте внесённые данные, особенно фамилии, дозировки препаратов и даты. Помните, что история болезни – это также инструмент коммуникации с коллегами: ваша запись должна быть понятна другому врачу без дополнительных пояснений.

Владение искусством ведения медицинской документации – это признак высокого профессионализма и ответственности врача. Эти навыки закладываются на ранних этапах обучения и оттачиваются в течение всей карьеры. В медицинском институте «МедСкиллс» мы уделяем особое внимание практическому документированию в рамках наших программ.

Все учащиеся «МедСкиллс» (студенты специалитета, колледжа, а также ординаторы)  отрабатывают эти компетенции еще до выхода на клиническую практику. К моменту выпуска студенты уже полностью подготовлены к работе в учреждениях здравоохранения.

Автор статьи

Мезеря Татьяна Васильевна

Начальник отдела редакционной деятельности

Отвечает за планирование, создание, редактуру и выпуск контента в соответствии со стандартами и сроками.