Электронные медицинские карты и документация: навык будущей медсестры

Цифровая трансформация здравоохранения – это уже не будущее, а реальность, в которой живет каждая современная клиника и поликлиника. Бумажные журналы, скорбные листы и истории болезни, написанные от руки, стремительно уходят в прошлое. Их место занимают электронные медицинские карты (ЭМК) и комплексные информационные системы. Для медицинской сестры сегодня уверенное владение этими цифровыми инструментами – не просто «полезный навык», а обязательный профессиональный стандарт, такой же важный, как умение сделать инъекцию или провести перевязку. Тот, кто осваивает эти технологии сегодня, строит успешную и востребованную карьеру завтра.

Что такое ЭМК и почему они заменили бумагу?

Электронная медицинская карта (ЭМК) – это защищенная база данных, содержащая полную информацию о здоровье пациента на протяжении всей жизни. Она объединяет результаты осмотров, диагнозы, назначения, данные лабораторных и инструментальных исследований, сведения о вакцинации и аллергических реакциях. Это единое, постоянно обновляемое досье, доступное авторизованным специалистам в любое время.

Переход на электронный документооборот продиктован фундаментальными преимуществами для системы в целом:

• оперативность и доступность информации. Врач или медсестра в приемном отделении могут за секунды получить полную историю пациента, что критически важно в экстренной ситуации. Нет необходимости искать и ждать доставку бумажной карты из архива;
• повышение безопасности пациента. Система исключает риск потери карты, нечитаемого почерка, помогает контролировать взаимодействия лекарств (аллергии, несовместимости) и автоматически проверяет назначения на соответствие стандартам;
• эффективность и экономия времени. Автоматизация рутинных операций: формирование направлений, выписок, справок, ведение учетных форм (например, температурных листов) происходит в разы быстрее;
• аналитика и управление. Данные из ЭМК позволяют анализировать заболеваемость, эффективность лечения, вести персональный учет пациентов по заболеваниям (диспансерное наблюдение) и оптимизировать работу отделения.

Таким образом, ЭМК – это центральная нервная система современного медицинского учреждения. А медсестра, уверенно работающая в этой системе, становится ее ключевым оператором.

Ключевые цифровые навыки современной медсестры

Работа с электронной документацией предполагает не просто умение «кликать мышкой». Это целый комплекс компетенций, которые интегрируются в ежедневную практику. Будущей медсестре необходимо освоить несколько ключевых направлений:

• ведение сестринской документации в МИС. Внесение данных о состоянии пациента: динамика температуры, артериального давления, пульса, сатурации. Заполнение электронных листов наблюдения, ввод информации о выполненных манипуляциях и реакциях пациента;
• работа с врачебными назначениями. Получение и подтверждение электронных назначений, формирование плана сестринских вмешательств на их основе. Контроль за своевременным и полным исполнением предписаний врача через систему;
• организационно-административные функции. Запись пациентов на процедуры и к специалистам через единое расписание. Формирование заявок на медикаменты и расходные материалы. Ведение электронного журнала сдачи дежурств с ключевой информацией по пациентам;
• соблюдение информационной безопасности и этики. Понимание принципов защиты персональных данных (152-ФЗ), работа под индивидуальной электронно-цифровой подписью (ЭЦП), неразглашение конфиденциальной информации и сохранение врачебной тайны в цифровой среде.

Освоив эти навыки, медсестра превращается из исполнителя в полноценного участника цифрового лечебного процесса, несущего ответственность за достоверность и своевременность введенных данных.

Алгоритм работы с ЭМК: от приема пациента до закрытия случая

Работа с Электронной Медицинской Картой (ЭМК) – это строгий, логически выстроенный процесс. Понимание его алгоритма является основой профессиональной компетентности. Условно его можно разделить на ключевые этапы, каждый из которых требует внимания и точности от медицинской сестры:

• Этап 1. Идентификация и открытие случая. При первичном обращении пациента медсестра проверяет его данные в едином регистре (например, через ЕНИС) и либо находит существующую ЭМК, либо инициирует создание новой. При плановой госпитализации или визите открывает (активирует) карту для текущего эпизода лечения, проверяя актуальность анкетных данных и аллергологического анамнеза;
• Этап 2. Ввод первичных данных и сопровождение приема. Медсестра вносит в соответствующие разделы ЭМК объективные показатели: рост, вес, температуру, артериальное давление, пульс, сатурацию. Важно правильно указать единицы измерения и время замера. На этом же этапе может вноситься информация о проведенном предварительном инструментальном обследовании (например, ЭКГ);
• Этап 3. Работа с врачебными назначениями. После осмотра врач формирует в системе электронные назначения. Задача медсестры состоит в том, чтобы корректно их принять к исполнению. Алгоритм включает: внимательное изучение списка препаратов (дозировка, путь введения, кратность), процедур и манипуляций; внесение их в свой электронный план работы; отметку о противопоказаниях, если такие имеются;
• Этап 4. Фиксация процесса выполнения. Это самый динамичный этап. После каждой выполненной манипуляции (инъекция, капельница, перевязка) медсестра обязана сделать запись в ЭМК. Указывается: что именно было сделано, время выполнения, использованные препараты и материалы, реакция пациента;
• Этап 5. Завершение эпизода и подготовка выписки. При выписке пациента или завершении курса лечения медсестра сводит все свои записи, проверяет полноту данных. Часто именно на основе сестринских записей формируется часть итогового эпикриза. Важно убедиться, что все назначения выполнены, а динамика состояния пациента отражена в системе.

Такой алгоритмизированный подход превращает работу с ЭМК в осмысленную деятельность, где каждое действие имеет значение для общей картины лечения и юридической защищенности медучреждения.

Принципы работы с электронной документацией

За внешней простотой интерфейса скрываются фундаментальные принципы, которые делают электронный документооборот надежным. Их соблюдение – признак высокого профессионализма:

• принцип достоверности и неизменности. Внесенные в ЭМК данные должны быть объективными и точными. Важнейшее правило: «Внесено – подписано – исправлению не подлежит». В отличие от бумаги, где можно было зачеркнуть, в ЭМК исправление – это всегда новая запись с указанием причины, даты и авторства. Первичная запись при этом остается в истории;
• принцип своевременности. Запись в карту должна вноситься сразу или максимально близко по времени к событию (манипуляции, изменению состояния). Отложенное внесение данных ведет к ошибкам памяти, искажению информации и, как следствие, к риску для пациента;
• принцип конфиденциальности и безопасности. Работа ведется строго под своей уникальной электронной подписью (логин/пароль). Запрещено оставлять открытый доступ к системе на рабочем месте, передавать свои учетные данные коллегам. Медсестра несет персональную ответственность за все действия, совершенные под ее «цифровой подписью»;
• принцип системности и взаимосвязи. Назначение врача, его выполнение медсестрой, результат лаборатории и заключение консультанта – все это взаимосвязанные элементы. Понимание этих связей помогает увидеть историю болезни целиком;
• принцип юридической значимости. Электронная карта, подписанная квалифицированной электронной подписью, является полноценным юридическим документом. Она может быть использована в суде как доказательство. Поэтому каждая запись должна быть не только правдивой, но и четко сформулированной, без двусмысленностей.

Именно эти принципы превращают цифровую среду в мощный, организованный инструмент, повышающий безопасность и качество медицинской помощи.

Хотите освоить профессию, которая будет только набирать актуальность? Станьте незаменимым специалистом, которого ждут в самых современных клиниках. Оставьте заявку на сайте колледжа «МедСкиллс», чтобы узнать больше о наших программах в колледже, институте или ординатуре, и начните свой путь в цифровую медицину уже сегодня!

Автор статьи

Мезеря Татьяна Васильевна

Начальник отдела редакционной деятельности

Отвечает за планирование, создание, редактуру и выпуск контента в соответствии со стандартами и сроками.