Почему медсестра заполняет много документов?

Документация медсестры

Медицинская сестра — это не просто специалист, выполняющий назначения врача. Это ключевое звено в системе оказания медицинской помощи, и документальное сопровождение каждого этапа работы — неотъемлемая часть её профессиональных обязанностей. Многие абитуриенты, мечтая о работе в медицине, представляют себе в основном практическую сторону профессии: уколы, перевязки, помощь врачам.

Однако реальность такова, что до 30-40% рабочего времени медсестры занимает именно оформление документации.

Основные виды документации, которые ведёт медсестра:

1. Первичная медицинская документация:

• листы назначений;
• температурные листы;
• листы учёта медикаментов;
• протоколы выполнения процедур.

2. Отчётная документация:

• сменные журналы;
• отчёты о работе отделения;
• статистические формы.

3. Специализированные документы:

• карты сестринского процесса;
• журналы учёта сильнодействующих препаратов;
• документы по инфекционному контролю.

4. Юридическое значение документации.

Каждая запись медсестры имеет силу юридического документа. В случае:

• судебных разбирательств;
• проверок контролирующих органов;
• страховых случаев.

5. Электронный документооборот

Современные требования предусматривают обязательное владение:

• медицинскими информационными системами;
• электронными журналами учёта;
• цифровыми подписями.

Это существенно повышает требования к компьютерной грамотности медперсонала.

Почему это строго регламентировано? Потому, что меддокументация — это юридическое подтверждение оказанной помощи. В случае спорных ситуаций (например, судебных разбирательств) именно записи медсестры становятся доказательством правильности действий медицинского персонала.

Давайте разберёмся, насколько это всё-таки важно и как этому учат в колледже.

Профстандарт медицинской сестры

Все обязанности по ведению документации прописаны в документе, который официально регулирует трудовую деятельность медсестры/медбрата — профессиональном стандарте «Медицинская сестра/медицинский брат», утверждённом приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 475н. Согласно профстандарту, медсестра обязана:

• заполнять медицинскую документацию (включая электронную) — это журналы, карты пациентов, отчёты о проведённых манипуляциях;
• фиксировать назначения врача и результаты их выполнения — чтобы избежать ошибок в лечении;
• вести учёт лекарственных средств — это важно для контроля их расхода и предотвращения хищений.

Таким образом, это важная часть трудовых обязанностей, затрагивающая различный сферы трудовой деятельности:

• юридический аспект: документы служат доказательством оказания медицинской помощи;
• организационный момент: обеспечивают преемственность между сменами;
• финансовая отчётность: являются основанием для расчётов со страховыми компаниями;
• контроль качества: позволяют анализировать работу медицинского персонала.

Для медсестёр, работающих в специализированных отделениях, существуют дополнительные требования к документации, учитывающие специфику работы (например, в операционном блоке, реанимации или процедурном кабинете).

Учебная программа сестринского дела

Многие абитуриенты думают, что в медколледже учат только ставить уколы и измерять давление. На самом деле, учебные программы по специальности «Сестринское дело» включают целый комплекс дисциплин, направленных на формирование навыков работы с медицинской документацией. В учебном плане медколледжа есть специальные предметы:

• «ведение медицинской документации» — студенты учатся правильно заполнять карты, журналы, отчёты;
• «организация деятельности медперсонала» — здесь разбирают, как планировать работу и фиксировать её результаты;
• «документирование и контроль в профессиональной деятельности» — этот курс объясняет, зачем нужен учёт и как избежать ошибок в записях.

Во время клинической практики студенты отрабатывают эти навыки в больницах: заполняют истории болезни под контролем преподавателей и опытных медсестёр. К выпуску они уже уверенно владеют всеми формами отчётности.

В 2022 году Росздравнадзор начал оптимизацию документооборота — в пилотных больницах уже удалось сократить объем бумажной работы на 30% за счет перевода отчетности в цифру и отмены дублирующих журналов. В ближайшие годы реформа расширится: ожидается сокращение обязательной документации и повсеместное внедрение электронных медкарт.

Если вас пугает объём бумажной работы — не переживайте! Всему научат: от правил заполнения журналов до работы с электронными системами. Главное — понимать, что документация не просто «бумажки», а часть профессиональной ответственности.

Хотите стать медсестрой? Тогда готовьтесь к тому, что аккуратность и внимательность к деталям — такие же важные навыки, как и медицинские манипуляции. Например, поступая в медколледж «МедСкиллс», вы научитесь не только заполнять и электронные, и бумажные формы отчетности по всем законодательным правилам, но и, конечно же, практическим навыкам:

• забору крови из вены;
• промыванию желудка;
• стерилизации инструментов.

И помните: чем лучше вы освоите документооборот в колледже, тем легче и быстрее будет на работе!